概述

• 定义：起源于神经胶质细胞的最常见原发性颅内肿瘤，占所有脑和中枢神经系统肿瘤30%，占恶性脑肿瘤80%，具有高致残率、高复发率特点
• 指南背景：2022年中国抗癌协会发布第一版面向中国人群的脑胶质瘤整合诊疗指南，本版为更新版，用于指导临床诊疗

流行病学

• 中枢神经系统肿瘤发病情况：2016-2020年全球发病率约24.83/10万，中国是发病和死亡病例最多的三大国家之一；2022年我国恶性脑肿瘤新发病例约8.75万，死亡病例约5.66万，年龄标化发病率4.21/10万、死亡率2.52/10万，低于美国、欧洲、北美地区
• 脑胶质瘤发病特征：起源于星形胶质细胞、少突胶质细胞、室管膜胶质细胞等，全球年发病率56/10万，男性发病率为女性的1.51.6倍
• 预后相关因素：与患者年龄、基础状况、肿瘤级别、肿瘤部位、切除程度、分子变异、治疗反应、社会家庭因素相关；WHO 2级、3级、4级中位生存时间分别约为78.1、37.6、14.4个月

诊断与评估

临床表现

• 颅内压增高：由肿瘤占位效应引发，表现为头痛（额颞部为主，随肿瘤生长进行性加重）、喷射性呕吐、视乳头水肿，长期颅内高压可致视神经萎缩、视力下降甚至失明，急性升高可引发脑疝危及生命
• 神经功能和认知功能障碍：肿瘤刺激、压迫、破坏脑结构引发，症状与累及部位相关：累及运动感觉区致对侧肢体活动、感觉障碍；累及优势半球语言区致语言功能障碍；累及视觉通路致视力视野异常；累及下丘脑致内分泌障碍；累及脑干致脑神经功能障碍、意识障碍等；累及额叶、颞叶、胼胝体可致认知、记忆、情感等功能异常
• 癫痫：由肿瘤压迫、浸润、代谢异常引发，低级别胶质瘤发生率65%~90%，高级别为40%~64%；发作类型与肿瘤部位相关，额叶胶质瘤多为全身大发作，颞叶、海马胶质瘤多为幻嗅、幻听等精神性发作，需结合脑电图确诊癫痫灶位置

影像学检查

• CT：可显示肿瘤与正常脑组织密度差，钙化、出血、囊性变等特征性表现，以及病变部位、水肿、占位效应；对钙化的显示优于MRI，含少突成分的胶质瘤多伴散在斑片状钙化，可辅助判断肿瘤性质
• MRI：是术前诊断最重要的常用检查，常规序列可显示肿瘤出血、坏死、水肿信号差异、占位效应及侵袭范围；多模态序列可反映功能代谢特征：DWI高信号提示细胞密度大、为高级别病变区，PWI高灌注提示血容量多、为高级别病变区，MRS中Cho及Cho/NAA比值升高与肿瘤级别正相关；DTI、BOLD等功能序列可明确肿瘤与功能区、皮层下结构的关系，为术中脑功能保护提供支持
• PET：常用¹⁸F-FDG作为示踪剂，低级别胶质瘤代谢活性低于正常脑灰质，高级别可接近或高于正常脑灰质，不同级别代谢活性存在重叠；氨基酸显像病变本底对比度好，分级评价优于¹⁸F-FDG；可用于活检时确定代谢活性最高的区域，¹¹C-MET信噪比和病变对比度更高；氨基酸PET可提高肿瘤生物容积勾画准确度，联合常规MRI有助于精准界定放疗靶区

病理诊断

• 分类标准：采用2021版WHO中枢神经系统肿瘤分类，整合组织学特征和分子表型，是诊断及分级的重要依据
  • 成人型弥漫性胶质瘤：星形细胞瘤IDH突变型、少突胶质细胞瘤IDH突变+1p/19q联合缺失型、胶质母细胞瘤IDH野生型
  • 儿童型弥漫性低级别胶质瘤：弥漫性星形细胞瘤MYB或MYBL1变异型、血管中心型胶质瘤、青年人多形性低级别神经上皮肿瘤、弥漫性低级别胶质瘤MAPK通路变异型
  • 儿童型弥漫性高级别胶质瘤：弥漫性中线胶质瘤H3 K27变异型、弥漫性半球胶质瘤H3 G34突变型、弥漫性儿童型高级别胶质瘤H3野生+IDH野生型、婴儿型半球胶质瘤
  • 局限性星形细胞胶质瘤：毛细胞型星形细胞瘤、有毛样特征的高级别星形细胞瘤、多形性黄色星形细胞瘤、室管膜下巨细胞星形细胞瘤、脊索样胶质瘤、星形母细胞瘤MN1变异型
  • 室管膜肿瘤：幕上室管膜瘤（ZFTA融合阳性型、YAP1融合阳性型）、后颅窝室管膜瘤（PFA组、PFB组）、脊髓室管膜瘤（MYCN扩增型）、黏液乳头型室管膜瘤、室管膜下瘤
• 常用分子病理检测指标：诊断需整合组织学分型和分子标记物，组织病理学是诊断基石，分子病理可提示预后、指导治疗方案选择
  • IDH1/2突变：成人型弥漫性胶质瘤分类关键指标，提示预后较好，对放化疗敏感，为潜在治疗靶点
  • 1p/19q联合缺失：诊断少突胶质细胞瘤的必备指标，提示预后较好，对放化疗敏感
  • H3 K27突变：诊断弥漫性中线胶质瘤的关键指标，提示预后较差，为潜在治疗靶点
  • H3 G34突变：诊断弥漫性半球胶质瘤的关键指标，预后介于胶质母细胞瘤与WHO 4级IDH突变型星形细胞瘤之间
  • ATRX突变：核表达缺失可辅助诊断IDH突变型星形细胞瘤
  • TP53突变：星形细胞瘤辅助诊断指标，用于鉴别胶质增生与胶质瘤
  • CDKN2A/B纯合性缺失：为IDH突变型星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤的分级指标，诊断弥漫性低级别胶质瘤MAPK通路变异型需除外该异常
  • TERT启动子突变、+7/-10染色体异常、EGFR扩增：为缺乏坏死、微血管增生表现时IDH野生型胶质母细胞瘤的诊断指标
  • EGFRvⅢ重排：见于约半数EGFR扩增的胶质母细胞瘤，为靶向治疗潜在靶点
  • BRAF V600E突变/融合：见于毛细胞型星形细胞瘤等肿瘤，V600E为靶向治疗靶点
  • MGMT启动子甲基化：提示胶质母细胞瘤患者预后较好，替莫唑胺治疗效果好
  • MYB/MYBL1结构变异/融合：诊断弥漫性星形细胞瘤MYB或MYBL1变异型、血管中心型胶质瘤的指标
  • FGFR融合/突变：为部分低级别、高级别胶质瘤的诊断指标，FGFR抑制剂为治疗靶点
  • PDGFRA扩增/突变：为弥漫性儿童型高级别胶质瘤RTK1亚型的诊断指标，IDH突变型星形细胞瘤出现该异常提示预后较差
  • MYCN扩增：弥漫性儿童型高级别胶质瘤H3野生和IDH野生型MYCN亚型、脊髓室管膜瘤MYCN扩增型的诊断指标，可见于伴原始神经成分的胶质母细胞瘤；脊髓室管膜瘤伴该扩增预后差，IDH突变型星形细胞瘤伴该扩增预后差
  • MET变异（基因融合、突变、扩增、过表达）：婴儿型半球胶质瘤的诊断指标之一，可见于高级别IDH突变型星形细胞瘤；IDH突变型星形细胞瘤伴该变异预后差，为MET抑制剂治疗靶点
  • NTRK基因融合：婴儿型半球胶质瘤的诊断指标之一，可见于IDH野生型胶质母细胞瘤、儿童型弥漫性低级别胶质瘤；为NTRK抑制剂治疗靶点
  • TSC1/2突变：室管膜下巨细胞星形细胞瘤的诊断指标；为mTOR信号通路抑制剂治疗靶点
  • PRKCA突变：为脊索样胶质瘤的诊断指标
  • MN1基因融合：为星形母细胞瘤MN1变异型的诊断指标
  • ZFTA基因融合：幕上室管膜ZFTA融合阳性型的诊断指标；幕上室管膜瘤伴该融合预后相对较差
  • YAP1基因融合：幕上室管膜YAP1融合阳性型的诊断指标；幕上室管膜瘤伴该融合预后相对较好
  • NF1突变：可见于毛细胞型星形细胞瘤、有毛样特征的高级别星形细胞瘤、多形性黄色星形细胞瘤、IDH野生型胶质母细胞瘤、弥漫性儿童型高级别胶质瘤H3野生和IDH野生型及混合性胶质神经元肿瘤
  • NF2突变：可见于脊髓室管膜瘤

常用分子病理学检测技术

• 检测选择原则：选择结果稳定、重复性佳、特异性高的技术，结合样本量、肿瘤异质性、检测项目数量综合选择，检测需标准化操作及质量控制
• 免疫组化染色
  • 特点：经济、便捷、稳定，可对抗原定性、定位、相对定量，是临床最常用的分子病理检测方法
  • 分子诊断应用：直接检测分子变异类型和位点、通过蛋白表达水平/模式反映基因变异、通过相关蛋白表达推断基因变异
• 荧光原位杂交（FISH）
  • 特点：空间定位精确，敏感性和特异性较好，可检测隐匿/微小染色体畸变和复杂核型
  • 适用检测：基因缺失、扩增、重排、融合，可检测1p/19q共缺失、EGFR扩增等中枢神经系统肿瘤重要分子改变
  • 局限性：操作和结果判读要求高，成本高、通量低，多指标联合分析时局限性大，需注意假阳性/假阴性结果
• Sanger测序
  • 特点：DNA序列分析经典方法，可检测已知和未知变异位点，是基因分型“金标准”
  • 局限性：敏感性较低，等位基因突变率>20%才可检出，要求肿瘤细胞比例≥50%
• 焦磷酸测序
  • 特点：可定量检测单核苷酸突变水平，适用于已知短序列重测序，表观遗传学研究数据分析“金标准”，检测灵敏度10%，重复性、精确性与Sanger测序相当，通量较高
  • 局限性：无法分析长片段
• 其他基于聚合酶链反应（PCR）的检测技术
  • 包括ARMS-PCR、高分辨熔解曲线、数字PCR、荧光实时定量PCR等，可检测TERT启动子突变、IDH突变、MGMT启动子甲基化等
  • NanoString数字化基因分析系统可高通量多重定量检测，用于髓母细胞瘤快速稳定分子分型
• 第二代测序技术（NGS）
  • 特点：高通量检测肿瘤驱动基因变异或治疗靶点，可一次性获得基因组特定区域高通量数据，检测多种基因变异形式
  • 注意事项：传统NGS无法检测所有基因融合，mRNA第二代测序有助于发现少见、新的融合基因，检测需符合技术标准、严格质控、合理注释及遗传咨询
• DNA甲基化谱
  • 特点：是中枢神经系统肿瘤分类的重要方法，可同时获得肿瘤甲基化信息和拷贝数变异
  • 适用场景：作为脑和脊髓肿瘤分类的有效辅助方法，尤其适用于特征不显著、罕见的肿瘤类型和亚型，判读需结合组织学特征

脑胶质瘤整合病理诊断流程

• 总体原则：整合组织学分型和分子特征，分子特征可提示肿瘤生物学行为、初步判断预后及治疗反应
• 诊断术语说明
  • 非特指（NOS）：无法进行WHO必需诊断检测、必要检测失败
  • 未知类型（NEC）：完成必要分子检测但结果无法匹配WHO现有类型
  • 恶性度级别：以阿拉伯数字1-4取代罗马数字Ⅰ-Ⅳ
• IDH状态判定
  • IDH1 R132H免疫组化阴性，且测序提示IDH1 R132和IDH2 R172突变阴性，可诊断IDH野生型
  • 55岁以上胶质母细胞瘤患者IDH1 R132H免疫组化阴性，无需进一步测序
• 少突胶质细胞瘤诊断要点
  • 特征：IDH突变+染色体1p/19q联合缺失，结合组织学特征分为WHO 2级或3级
  • 其他参考指标：TERT启动子突变、CIC和/或FUBP1突变，染色体9p21位点CDKN2A纯合性缺失提示不良预后
  • 少突星形细胞瘤不再作为单独亚型纳入分型体系
• 弥漫性胶质瘤初始分类评估
  • 评估IDH1/2状态，突变者进一步检测1p/19q联合缺失、ATRX核表达情况，区分少突胶质细胞瘤或星形细胞瘤
  • IDH1/2野生型者结合H3状态、组织学特征、分子变异区分血管中心型胶质瘤、青年人多形性低级别神经上皮肿瘤、弥漫性低级别胶质瘤MAPK通路变异型等
  • H3野生型IDH野生型胶质瘤，伴微血管增生、坏死、TERT启动子突变、7号获得/10号缺失、EGFR扩增任一特征，诊断为胶质母细胞瘤IDH野生型
  • 评估组蛋白H3状态，中线位置伴H3K27me3核表达缺失及相关变异，诊断为弥漫性中线胶质瘤H3 K27变异型；半球位置伴H3.3 G34R/V突变，诊断为弥漫性半球胶质瘤H3 G34突变型
  • 儿童或青少年胶质瘤结合分子特征区分弥漫性儿童型高级别胶质瘤、婴儿型半球胶质瘤
• 局限性星形细胞胶质瘤诊断
  • 结合组织学特征诊断毛细胞型星形细胞瘤、多形性黄色星形细胞瘤、室管膜下巨细胞星形细胞瘤、脊索样胶质瘤
  • 有星形母细胞血管周围假菊形团结构伴MN1变异，诊断为星形母细胞瘤MN1变异型
• 室管膜肿瘤诊断
  • 结合部位、分子特征分型：幕上室管膜瘤分为ZFTA融合阳性型、YAP1融合阳性型等；后颅窝室管膜瘤分为PFA组、PFB组；脊髓室管膜瘤分为MYCN扩增型等
  • 结合分子特征诊断黏液乳头型室管膜瘤、室管膜下瘤

病理报告整合和分层诊断

• 报告要求：标准化、规范化，内容包括整合诊断、组织病理分类、CNS WHO级别、分子信息（标本类型、检测方法、变异类型），同时包含患者基本临床信息、肿瘤部位、特殊情况备注
• 星形细胞瘤分型
  • IDH野生型星形细胞瘤：伴EGFR扩增、7号获得/10号缺失、TERT启动子突变任一特征，即使无坏死/微血管增生，也诊断为胶质母细胞瘤IDH野生型WHO 4级；无胶质母细胞瘤样变异的年轻患者需排查儿童型弥漫性低级别胶质瘤
  • IDH突变型星形细胞瘤：常伴ATRX和TP53突变，预后优于IDH野生型，分为WHO 2级、3级、4级，不再使用“胶质母细胞瘤”命名；伴CDKN2A/B纯合性缺失的2-3级IDH突变型星形细胞瘤，诊断为WHO 4级
• 特殊类型胶质瘤诊断
  • 弥漫性中线胶质瘤H3 K27变异型WHO 4级：仅用于弥漫性、中线部位伴H3 K27变异的胶质瘤
  • 弥漫性半球胶质瘤H3 G34突变型WHO 4级：特征为H3F3A第34位密码子错义突变，预后差
• MGMT启动子甲基化临床意义：伴该甲基化的胶质瘤对烷化剂敏感，可指导胶质母细胞瘤或其他IDH野生型胶质瘤的烷化剂化疗选择

总体治疗原则

• 开展多学科整合诊治，涵盖手术、放疗、全身系统性治疗、支持治疗
• 治疗方案制定需综合考虑患者年龄、基础状态、病情状态、肿瘤分子分型
• 参考2021版WHO《脑肿瘤诊断和分类指南》的分子分型，根据不同分子特征制定个体化方案，提高治疗依从性与效果

外科手术治疗

为脑胶质瘤首选治疗，遵循最大限度安全切除原则，围手术期应用加速康复外科（ERAS）降低手术应激，加速康复

术前计划

影像学评估

• 常规行高分辨率T1加权平扫/增强、T2/FLAIR、弥散加权成像、磁敏感加权成像、灌注成像、波谱成像、MRA、MRV检查，可通过影像学特征初步判断肿瘤级别、预测分子表型
• 弥散张量成像（DTI）用于显示神经纤维与肿瘤的毗邻关系
• 血氧水平依赖功能磁共振（BOLD-fMRI）用于术前感觉运动区、语言区定位及优势半球定侧，肿瘤距功能区<4mm时定位结果需谨慎参考
• 可借助虚拟现实技术、3D打印模型辅助制定手术计划
• 疾病进展时采用功能MRI、多种核素PET扫描鉴别肿瘤进展与治疗相关变化、假性进展

患者术前评估

• 包含语言评估、行为和心理学评估、生活质量评分
• 肿瘤位于语言区需行基线语言评估，拟行唤醒麻醉手术需提前向患者介绍术中功能测试任务
• 存在抑郁、焦虑可考虑行心理健康评估，低级别或复发性病变患者的生活质量评分可作为手术决策参考

手术策略与治疗方式

肿瘤切除术原则和目的

• 原则为最大范围安全切除肿瘤，推荐在安全范围内同时切除增强区与非增强区，改善患者预后
• 手术目的：解除占位征象、缓解颅内高压；缓解癫痫等肿瘤相关症状；获取病理及分子病理标本明确诊断；降低肿瘤负荷，为后续治疗创造条件

手术治疗方式

• 肿瘤切除术
  • 适应证：CT/MRI提示颅内占位；存在明显颅内高压、脑疝征象；存在肿瘤占位导致的神经功能障碍；有明确癫痫发作史；患者自愿接受手术
  • 禁忌证：严重心、肺、肝、肾功能障碍，一般状况差无法耐受手术；其他神经外科开颅手术禁忌证
• 病理活检术
  • 需在神经导航辅助下确定取样位置，标准化记录组织采集位置
  • 适应证：合并严重疾病，高龄、极度虚弱、术前神经功能状况差；肿瘤广泛浸润累及超3个脑叶且无占位效应；肿瘤位于功能区、深部白质或脑干，无法满意切除；新病灶无法通过影像学鉴别复发与假性进展；患者仅同意接受活检
  • 禁忌证：严重心、肺、肝、肾功能障碍，一般状况差无法耐受手术；其他神经外科手术禁忌证

术中辅助技术

术中影像学技术

• 神经导航：整合术前结构及功能影像辅助确定手术入路、定位目标区域，可缩短术中功能定位时间；DTI、fMRI结果可辅助手术计划，但不可单独用于术前功能区确定及切除计划制定
• 术中MRI：纠正脑移位，实时更新导航，判断肿瘤残留情况，显示功能区、纤维束与残留病变的位置关系，提高切除程度；联合唤醒麻醉可提升功能区胶质瘤切除的安全性
• 术中超声：操作简便，可实时定位病变、判断切除程度，高频多普勒超声可显示病变血流情况，超声造影可辅助识别肿瘤边界；缺点为图像易受切面、空气、水肿带影响
• 荧光标记：常用5-ALA和荧光素，荧光引导可有效识别术中残留肿瘤区域

术中神经电生理监测与直接皮层电刺激

• 常规监测项目包含体感诱发电位、运动诱发电位、脑干听觉诱发电位、脑电图、肌电图，可辅助确定功能脑区、预警神经功能损伤
• 直接皮层电刺激是脑功能区定位“金标准”，可降低术后神经功能障碍风险，保留手术切除的生存获益
• 清醒麻醉下采用低频双相脉冲电刺激配合图片命名等语言任务，是语言区定位的重要方法
• 运动区电刺激定位可降低术后偏瘫风险，术中运动诱发电位较基线下降超50%提示可能存在永久性功能缺损

功能区胶质瘤手术策略

唤醒麻醉手术适应证与禁忌证

• 强烈推荐功能区胶质瘤在唤醒状态下行最大限度安全切除
• 适应证：病变累及脑功能区或切除范围涉及功能区皮质及皮质下白质；年龄>14周岁；无严重精神症状；意识清醒、认知功能基本正常，术前可配合完成指定任务
• 禁忌证：年龄<14周岁或心理发育迟滞；明确精神病史；认知功能差，术前无法配合完成指定任务；严重心、肺、肝、肾功能障碍无法耐受手术；其他神经外科开颅手术禁忌证；拒绝唤醒手术；睡眠呼吸暂停综合征

皮层功能定位与切除策略

• 强烈推荐直接电刺激定位功能区皮质及皮质下功能通路；推荐联合神经导航、术前功能磁共振、皮质体感诱发电位定位中央沟、持续运动诱发电位监测，提升手术安全性
• 切除策略：保留重要功能结构及正常动脉、脑表面重要引流血管，选择合适手术入路；先切除功能区附近肿瘤，术中持续监测功能状态，可疑皮质下功能通路需行皮质下电刺激确认并保护；可通过术中MRI、超声、荧光造影确认肿瘤残留情况

围手术期ERAS措施

• 由多学科团队针对患者情况制定个体化ERAS方案，核心项目涵盖术前访视、多维度术前评估、围术期各系统管理、术中麻醉与防护、术后各并发症防控与康复管理等
• 术前明显颅内高压需给予脱水药物，合并明显脑积水可先行脑室腹腔分流术或脑室外引流术
• 术后根据颅内压情况选择脱水药物，适当使用激素稳定神经功能；发热需及时行腰椎穿刺化验脑脊液，防治颅内感染；常规监测电解质，及时纠正紊乱

术后影像学检查与切除程度判定

• 推荐术后72小时内（最好48小时内）行MRI扫描评估切除情况，早期MRI可区分残留肿瘤、术后缺血改变与后续随访中可能出现的假性进展；可同时行弥散张量成像评估瘤周白质束完整性
• 切除程度参考RANO标准分为4类：
  • Class1（增强区域超全切除）：增强区域残留0cm³，非增强区域残留<5cm³
  • Class2（增强区域最大切除）：Class2A为增强区域残留0cm³，非增强区域残留≥5cm³；Class2B为增强区域残留<1cm³
  • Class3（增强区域次全/部分切除）：Class3A为增强区域残留<5cm³；Class3B为增强区域残留≥5cm³
  • Class4（活检）：肿瘤体积无减少

脑胶质瘤分子特征与手术获益

• 术前或术中可进行分子病理诊断，根据分子亚型选择切除范围，避免不必要的功能损伤
• WHO 2级胶质瘤：提高切除程度可延长IDH野生型患者生存期，对IDH突变型患者无明确获益；IDH突变合并1p/19q联合缺失的少突胶质细胞瘤不建议以功能受损为代价强行全切除；IDH野生型星形细胞瘤推荐行超全切除减少残留肿瘤细胞
• WHO 3-4级胶质瘤：最大程度切除T1增强区域可延长生存期；65岁以下胶质母细胞瘤患者可在保证功能的前提下同时切除增强区和非增强区，进一步延长生存期
• 部分切除或活检时需保证获取足够数量和质量的组织样本，用于分子和病理学检测；鼓励符合条件的患者参加临床试验

放射治疗

放疗总体原则

• 采用6~10MV直线加速器，常规分次择期X线放射治疗
• 推荐使用适形调强技术（IMRT/VMAT），放疗前需行CBCT或EPID图像验证
• 立体定向放疗（SRT）不适用于胶质瘤初始治疗

弥漫性低级别脑胶质瘤放疗

• 适用人群：肿瘤未全切除、年龄>40岁的高危患者；年龄≤40岁且肿瘤全切除者可密切观察，进展后再治疗
• 放疗剂量：总剂量4554Gy，分次剂量1.82.0Gy；星形细胞瘤或MGMT启动子非甲基化患者可考虑提升至54~60Gy，分次剂量不可超过2.0Gy
• 靶区确定：GTV为术前术后MRI T2/FLAIR异常信号或T1增强区域，GTV外扩12cm为CTV，CTV外扩35mm为PTV，遇解剖屏障适当修回
• 联合放化疗：高风险2级少突胶质细胞瘤推荐放疗联合PCV或TMZ化疗；高风险2级星形细胞瘤推荐放疗联合PCV/TMZ辅助化疗，或放疗联合TMZ同步+辅助化疗

高级别脑胶质瘤放疗

• 放疗时机：术后伤口愈合、身体条件允许时尽早开始，一般术后4~6周进行
• 放疗剂量：总剂量5460Gy，1.82.0Gy/次，分割30~33次；肿瘤体积大、位于重要功能区或3级胶质瘤可适当降低总剂量，不建议盲目提高剂量
• 靶区确定：GTV为术前术后MRI T1增强、T2/FLAIR异常信号区域，GTV外扩12cm为CTV，CTV外扩35mm为PTV；水肿包含在GTV内时可采用二程放疗策略，需平衡照射剂量、体积与放射性损伤风险
• 联合放化疗：
  • 初治成人GBM：推荐放疗联合TMZ同步化疗+6周期TMZ辅助化疗，MGMT启动子甲基化患者获益更明显
  • 3级少突胶质细胞瘤（1p/19q联合缺失）：放疗联合PCV辅助化疗为一线方案，也可联合TMZ治疗，单独TMZ化疗无效
  • 3级星形细胞瘤（无1p/19q联合缺失）：放疗联合12周期TMZ辅助化疗，同步化疗获益不明显
  • IDH突变4级星形细胞瘤：推荐采用与GBM相同的高剂量放疗联合化疗方案

室管膜肿瘤放疗

• 适用人群：部分切除的室管膜瘤、3级室管膜瘤
• 术前评估：术后3周行全脑全脊髓MRI和/或脑脊液脱落细胞学检查，无播散者行局部放疗，有播散者行全脑全脊髓放疗
• 局部放疗：GTV为增强T1像或FLAIR/T2异常信号+邻近受累结构，GTV外扩12cm为CTV，1.82.0Gy/次；颅内肿瘤总剂量5459.4Gy，脊髓区肿瘤45Gy，脊髓圆锥以下肿瘤可提高至5460Gy
• 全脑全脊髓放疗：总剂量36Gy，1.82.0Gy/次，颅内病灶追加至5459.4Gy，脊髓病灶追加至45Gy，脊髓圆锥以下肿瘤可提高至54~60Gy

复发脑胶质瘤放疗

• 评估因素：患者个体情况、肿瘤位置大小、既往放疗参数、放疗间隔时间，充分考虑脑组织耐受性和放射性脑坏死风险
• 放疗方案：较小病灶采用SRS或低分割SRT，体积较大病灶可采用35Gy/10f分割调强放疗；低级别胶质瘤复发间隔长，再次放疗安全性更高
• 联合治疗：放疗可联合贝伐珠单抗、TMZ，延长部分患者PFS和OS

放射性脑损伤管理

• 急性损伤（放疗后6周内）：表现为颅高压症状，可予皮质类固醇、贝伐单抗、高压氧、活血化瘀治疗，多可逆
• 亚急性损伤（放疗后6周至6个月）：表现为嗜睡、疲劳，数周内可自愈，必要时予皮质类固醇治疗
• 晚期损伤（放疗后数月至数年）：包括白质脑病、放射性坏死等，多不可逆；放射性坏死发生率5%30%，放疗后23年为高峰，严重者予贝伐单抗或手术治疗，重点在于合理规划放疗方案预防

药物治疗

药物治疗总体原则

• 化疗需在最大范围安全切除肿瘤基础上进行，术后尽早开始足量化疗，采用最大耐受剂量及合理疗程
• 选择作用机制不同、毒性不重叠的药物联合化疗，减少耐药
• 根据组织病理和分子病理结果选择化疗方案，注意化疗药物与抗癫痫药物的相互作用
• 鼓励患者参加药物临床试验，体外药敏试验结果可作为个体化化疗参考

弥漫性低级别脑胶质瘤药物治疗

• 高危患者需行辅助治疗，伴1p/19q联合缺失者可优先化疗推迟放疗
• 可选方案：PCV方案、TMZ单药化疗、TMZ同步放疗；IDH突变残留/复发患者可考虑IDH抑制剂vorasidenib或ivosidenib治疗

高级别脑胶质瘤药物治疗

• 经典化疗方案：
  • Stupp方案：放疗期间口服TMZ 75mg/㎡/d连服42天；间隔4周后辅助化疗，TMZ 150~200mg/㎡/d连用5天，28天为1周期，共6周期
  • PCV方案：甲基苄肼60mg/㎡/d第8~21天，洛莫司汀110mg/㎡/d第1天，长春新碱1.4mg/㎡第8、29天，8周为1周期
• 3级胶质瘤化疗：
  • 1p/19q联合缺失者：放疗联合PCV或同步/辅助TMZ化疗
  • 无1p/19q联合缺失者：放疗联合辅助TMZ化疗
  • KPS<60者：短程放疗或常规放疗联合TMZ化疗
• GBM化疗（年龄≤70岁）：
  • KPS≥60、MGMT启动子甲基化：常规放疗+同步+辅助TMZ化疗±肿瘤电场治疗，或联合洛莫司汀化疗，或参加临床试验
  • KPS≥60、MGMT非甲基化或状态不明：放疗+同步+辅助TMZ化疗±电场治疗，或单纯标准放疗，或参加临床试验
  • KPS<60：短程放疗±同步+辅助TMZ化疗；MGMT甲基化者可单独TMZ化疗或姑息治疗

室管膜肿瘤药物治疗

• 化疗仅用于复发或全脑全脊髓播散的间变性室管膜瘤，可选铂类、替尼泊苷、依托泊苷、亚硝基脲类、TMZ，或参加临床试验

复发脑胶质瘤药物治疗

• 低级别复发可选方案：放疗联合PCV/TMZ化疗、无TMZ治疗史者可用TMZ、亚硝基脲类单药/联合化疗、PCV方案、铂类为基础的化疗；存在BRAFV600E突变或NTRK融合用对应靶向药，IDH突变用IDH抑制剂
• 3级胶质瘤复发可选方案：TMZ、亚硝基脲类、PCV方案、贝伐单抗±化疗、替尼泊苷/依托泊苷、铂类为基础的化疗；存在BRAFV600E突变或NTRK融合用对应靶向药
• IDH突变4级星形细胞瘤复发可选方案：贝伐单抗/瑞戈非尼/安罗替尼/阿帕替尼、TMZ、PTPRZ1-MET融合者用伯瑞替尼、亚硝基脲类、PCV方案、贝伐单抗+化疗、替尼泊苷/依托泊苷、铂类为基础的化疗；存在BRAFV600E突变或NTRK融合用对应靶向药
• IDH野生型GBM复发可选方案：贝伐单抗、TMZ、亚硝基脲类、PCV方案、瑞戈非尼/安罗替尼/阿帕替尼、贝伐单抗+化疗、替尼泊苷/依托泊苷、铂类为基础的化疗；存在BRAFV600E突变或NTRK融合用对应靶向药，PTPRZ1-MET融合或有低级别病史者可考虑伯瑞替尼

分类型诊疗策略

局限性胶质瘤诊疗

• 可完全切除的类型，如毛细胞型星形细胞瘤、神经节细胞胶质瘤等，术后可密切观察
• 不完全切除、活检或手术无法到达部位的肿瘤，可密切观察，肿瘤明显增长或出现神经系统症状时考虑放疗；存在BRAF V600E激活突变者可使用BRAF和MEK抑制剂
• 室管膜下巨细胞型星形细胞瘤，可行结节性硬化症相关检查及遗传咨询，出现症状或肿瘤持续生长时使用mTOR抑制剂治疗

IDH突变型WHO 2级少突胶质细胞瘤/星形细胞瘤诊疗

• KPS≥60患者：年龄≤40岁且肿瘤全切除者术后定期随访观察，是否辅助治疗需与患者及家属充分讨论后决定
• KPS≥60的高危患者，如年龄>40岁、次全切/活检、肿瘤直径≥6cm、存在认知障碍，术后行单纯放疗联合辅助TMZ治疗，或放疗同步/辅助TMZ化疗
• KPS<60患者：可选择单纯放疗联合辅助TMZ/放疗同步+辅助TMZ化疗、单纯TMZ治疗、最佳营养支持对症治疗

IDH突变型WHO 3级弥漫性胶质瘤诊疗

• 基础治疗方案：最大程度安全手术切除或活检，后续行分割剂量1.8~2.0Gy、总剂量60Gy的放疗联合辅助化疗，化疗方案结合KPS、1p/19q联合缺失、MGMT启动子甲基化情况选择
• IDH突变型WHO 3级星形细胞瘤：放疗联合12疗程TMZ化疗可延长总生存期，也可选择放疗同步TMZ化疗
• KPS≥60、IDH突变伴1p/19q联合缺失的WHO 3级少突胶质细胞瘤：可选择放疗+辅助PCV化疗，或放疗+同步/辅助TMZ化疗

WHO 4级胶质瘤诊疗

胶质母细胞瘤，IDH野生型

• 病理特征：约占胶质母细胞瘤的90%，包含巨细胞胶质母细胞瘤、胶质肉瘤、上皮样胶质母细胞瘤亚型，约50%上皮样胶质母细胞瘤存在BRAF V600E突变，需关注MGMT甲基化状态
• 年龄≤70岁、MGMT启动子甲基化阳性、KPS≥60患者：优先推荐最大范围安全切除肿瘤后，常规放疗+同步+辅助TMZ化疗+肿瘤电场治疗；也可选择常规放疗+同步+辅助TMZ化疗，或常规放疗+同步+辅助TMZ联合亚硝脲类药物化疗
• 年龄≤70岁、MGMT启动子甲基化阴性、KPS≥60患者：优先推荐常规放疗+同步+辅助TMZ化疗+肿瘤电场治疗；也可选择常规放疗+同步+辅助TMZ化疗，或单纯常规放疗
• 年龄≤70岁、KPS<60患者：可选择短程放疗±同步+辅助TMZ化疗、单纯TMZ化疗、最佳对症支持/姑息治疗
• 年龄>70岁、MGMT启动子甲基化阳性、KPS≥60患者：优先推荐常规放疗+同步+辅助TMZ化疗+肿瘤电场治疗；也可选择短程放疗联合同步+辅助TMZ化疗、常规放疗+同步+辅助TMZ化疗、单纯TMZ治疗、单纯短程放疗
• 年龄>70岁、MGMT启动子甲基化阴性、KPS≥60患者：优先推荐常规放疗+同步+辅助TMZ化疗+电场治疗；也可选择短程放疗联合同步+辅助TMZ化疗、常规放疗+同步+辅助TMZ化疗、单纯短程放疗
• 年龄>70岁、KPS<60患者：可选择短程放疗、单纯TMZ化疗、最佳对症支持/姑息治疗
• 肿瘤电场治疗：通过100~500kHz低强度交替电场发挥抗有丝分裂作用，辅助TMZ化疗期间使用可延长患者无进展生存期和总生存期，建议用至第二次疾病进展

星形细胞瘤，IDH突变型

• 既往称为继发性胶质母细胞瘤，多见于相对年轻患者，预后优于IDH野生型胶质母细胞瘤，治疗方案与胶质母细胞瘤相近

弥漫性中线胶质瘤，H3 K27突变型

• 好发于脑干、丘脑、脊髓，手术获益有限，MGMT启动子多为非甲基化，预后差
• 初始治疗可选择单纯分割剂量1.82Gy、总剂量5460Gy的放疗、Stupp同步放化疗方案，或参加靶向/免疫药物临床试验
• 复发/进展后可尝试再次放疗、亚硝脲类药物、TMZ或贝伐单抗治疗

弥漫性大脑半球胶质瘤，H3 G34突变型

• 好发于青少年和年轻成人，MGMT启动子甲基化发生率高，推荐采用替莫唑胺标准同步放化疗方案，或辅助化疗期间使用替莫唑胺+洛莫司汀联合治疗
• 复发/进展后可尝试再次放疗、亚硝脲类药物、TMZ或贝伐单抗治疗

儿童胶质瘤诊疗

• 整体特征：低级别胶质瘤占儿童神经系统肿瘤的25%~40%，高级别胶质瘤占6%~15%，具有独特分子病理特征，疗效评估采用儿童神经肿瘤治疗反应评估标准
• 儿童低级别胶质瘤：
  • 术前多学科讨论确定手术方案，肿瘤全切除患儿10年总生存率可达90%
  • 放疗适用于年龄>3岁、肿瘤未全切除伴神经功能缺损、肿瘤持续进展、多线治疗失败的患儿，年龄≤3岁患儿建议通过化疗延迟或避免放疗
  • 未手术/未全切除的婴幼儿立即开始化疗；3岁以上未全切除且有症状、或随访中肿瘤进展者予以化疗，首选CV方案；存在特定基因突变者可选择对应的靶向抑制剂
• 儿童高级别胶质瘤：
  • 手术目标为最大限度安全切除肿瘤，缓解症状，获取病理诊断组织
  • 年龄>3岁患儿术后4~8周内尽早开始放疗，推荐放疗联合同步替莫唑胺化疗+辅助替莫唑胺单药或联合亚硝基脲类化疗
  • 年龄<3岁患儿先行化疗，3岁后再行放疗，存在TRK融合阳性者可选用对应的TRK抑制剂

新诊断胶质瘤诊疗流程

局限性胶质瘤

• 可完全切除评估
  • 不可完全切除：根据情况选择观察、放疗（明显增长或出现临床症状时）、靶向治疗
  • 可完全切除分型
    • PA、神经节细胞胶质瘤、PXA、DNET、胶质神经元肿瘤
      • 完全切除：观察随访
      • 不完全切除：可选观察、放疗（明显增长或出现临床症状时）、靶向治疗
    • SEGA
      • 行结节性硬化相关检查并转介遗传咨询
      • 临床或影像学进展时考虑使用mTOR抑制剂（如依维莫司）

弥漫性胶质瘤

• WHO 2级
  • 最大安全切除
    • KPS＜60：观察
    • KPS≥60
      • ≤40岁且肿瘤全切：观察
      • ＞40岁、次全切/活检、肿瘤直径≥6cm、有认知障碍：可选RT→PCV（少突1级证据，星形2级证据）、RT+TMZ、RT+TMZ→TMZ
• WHO 3级
  • 最大安全切除
    • KPS＜60：可选RT/HFRT±TMZ、BSC
    • KPS≥60：可选RT→PCV（少突1级证据，星形无证据）、RT+TMZ→TMZ、RT→TMZ、BSC
• WHO 4级（GBM）
  • 最大安全切除
    • KPS＜60：可选HFRT、TMZ、BSC
    • KPS≥60
      • ≤70岁
        • MGMT启动子甲基化：优选RT+TMZ→TMZ+TTF，可选RT+TMZ→TMZ
        • MGMT启动子非甲基化：优选RT+TMZ→TMZ+TTF，可选RT+TMZ→TMZ、RT
      • ＞70岁
        • MGMT启动子甲基化：优选RT+TMZ→TMZ+TTF，可选RT+TMZ→TMZ、TMZ、HFRT
        • MGMT启动子非甲基化：可选HFRT±TMZ、TMZ、BSC
• 弥漫性中线胶质瘤，H3 K27变异型：可选RT、RT+TMZ→TMZ/RT+TMA→TMZ+CCNU、参加ONC201等靶向/免疫药物临床试验
• 弥漫性大脑半球胶质瘤，H3 G34突变型：可选RT+TMZ→TMZ/RT+TMA→TMZ+CCNU

复发/进展胶质瘤管理

治疗总原则

• 首选药物临床试验，可选再次手术、再次放疗、更改化疗方案、免疫靶向治疗、支持治疗，方案选择结合患者年龄、神经功能状态、KPS评分、复发/进展模式、既往治疗方法
• 二次手术指征：有症状但范围局限的病变；第一次术后超过6个月，或第一次切除不完全的早期复发/进展
• 二次手术需达Class 1切除（增强区域肿瘤残留＜1cm³）才可获益，术后需辅以化疗为主的辅助治疗巩固获益
• 放疗选择：未接受过放疗者可放疗；新病变在既往放疗范围内者，再次放疗需与第一次间隔至少12个月

分层治疗策略

• WHO 1~2级复发/进展
  • 考虑二次手术
    • 前期已行RT：可选靶向治疗、化疗、RT±化疗、低风险患者观察、BSC
    • 前期未行RT：可选RT±化疗、靶向治疗
• WHO 3~4级复发/进展
  • 考虑二次手术
    • 弥漫性/多灶：可选靶向治疗、化疗、TTF（GBM）、BSC
    • 局灶：可选靶向治疗、化疗、TTF（GBM）、RT、BSC

常用治疗方案

• 化疗：未接受过化疗者可选用烷化剂（TMZ或亚硝基脲类，包括卡莫司汀、洛莫司汀、福莫司汀）；既往接受过TMZ者可调整给药方案，疗效可能仅见于MGMT启动子甲基化肿瘤
• 靶向治疗：贝伐单抗获批用于复发GBM；伯瑞替尼获批用于既往治疗失败的携带PTPRZ1-MET融合基因的IDH突变型WHO 4级星形细胞瘤、有低级别病史的胶质母细胞瘤成人患者
• 肿瘤电场治疗：使用后复发的患者继续使用仍可能获益

新型辅助治疗策略

肿瘤电场治疗（TTFields）

• 作用机制：通过贴敷于头皮的转换片产生100~500kHz中频低强度交变电场，抑制肿瘤细胞有丝分裂
• 适用场景
  • 新诊断GBM：同步放化疗后联合TMZ维持治疗，可显著延长PFS和OS，不良事件以轻中度头皮反应为主，不影响生活质量
  • 复发GBM：可用于复发患者治疗，联合二线化疗中位PFS可达8.33个月
• 使用建议
  • 疗效与佩戴总时长正相关，建议使用至第二次疾病进展后考虑停用
  • 需综合考虑总治疗时长、每日治疗依从性、病情状态、预期生存期等因素

分子靶向治疗

• MET融合靶点：伯瑞替尼获批用于经放疗和TMZ治疗后复发或不可耐受的、携带PTPRZ1-MET融合基因的IDH突变型WHO 4级星形细胞瘤、有低级别病史的成人GBM患者，可降低48%死亡风险
• FGFR融合靶点：FGFR3-TACC3融合阳性的复发GBM患者接受FGFR抑制剂治疗有病例获益报道
• EGFR融合靶点：EGFR-SEPT14融合与EGFR抑制剂敏感性相关，为潜在治疗靶点
• BRAF-V600E突变靶点：达拉非尼联合曲美替尼获FDA批准用于1岁以上需系统治疗的携带该突变的儿童低级别胶质瘤患者一线治疗；Ⅱ期ROAR研究显示，成人低级别胶质瘤患者客观缓解率54%，中位无进展生存期未达到，中位总生存期未达到；成人高级别胶质瘤患者客观缓解率33%，中位无进展生存期5.5个月，中位总生存期17.6个月
• 其他：瑞戈非尼可提高复发GBM患者总生存期
• IDH突变相关治疗
  • 艾伏尼布（IDH1抑制剂）：Ⅰ期临床显示耐受性良好，影像非强化组客观缓解率2.9%、疾病稳定率85.7%，中位无进展生存期13.6个月；影像强化组疾病稳定率45.2%，中位无进展生存期1.4个月，可降低非强化肿瘤体积和生长速率
  • Vorasidenib（IDH1/2双重抑制剂）：Ⅲ期INDIGO研究显示，针对残留或复发IDH突变2级胶质瘤患者，无进展生存期27.7个月（对照组11.1个月），距下次干预时间延长，安全性可接受，与艾伏尼布对IDH1突变低级别胶质瘤疗效、安全性相近
  • 新型IDH1抑制剂Olutasidenib、Safusidenib对复发性IDH1突变型胶质瘤患者有一定疗效
• 伯瑞替尼对PTPRZ1-MET融合基因阳性的IDH突变4级胶质瘤有疗效

免疫治疗

• 免疫检查点抑制剂
  • GBM为“冷肿瘤”，PD-1/PD-L1高表达，但常规应用疗效有限：Ⅲ期CheckMate-143研究显示，复发GBM患者接受Nivolumab与贝伐单抗中位总生存期相当，贝伐单抗客观缓解率更高；Ⅲ期CheckMate-548、CheckMate-498研究显示，新诊断GBM患者标准治疗基础上加用Nivolumab无法延长总生存期
  • 特定方案有获益：术前PD-1抑制剂新辅助治疗可使复发GBM患者产生良好局部免疫反应，改善生存率；Ⅱ期2-THE-TOP研究显示，新诊断GBM患者接受肿瘤治疗场+帕博利珠单抗+替莫唑胺维持治疗后无进展生存期和总生存期明显延长
• 肿瘤疫苗
  • 肽疫苗Rindopepimut：Ⅱ期ACTⅢ研究显示与标准治疗联用可延长表达EGFRvⅢ的新诊断GBM患者生存期，但Ⅲ期ACTⅣ研究无明显生存获益；Ⅱ期ReACT研究显示，复发EGFRvⅢ阳性GBM患者联用Rindopepimut与贝伐单抗较单用贝伐单抗总生存期有获益
  • 树突状细胞疫苗DCVax-L：Ⅲ期临床显示，新诊断GBM患者标准治疗基础上加用该疫苗术后中位总生存期达22.4个月，复发GBM患者复发后中位总生存期13.2个月，均较对照明显延长
• 溶瘤病毒
  • PVSRIPO：剂量探索研究显示复发GBM患者接受瘤内给药后2年、3年存活率高于对照组，目前开展Ⅱ期临床
  • G47Δ：Ⅱ期临床显示19例复发GBM患者瘤内给药后1年生存率84.2%，中位总生存期20.2个月、中位无进展生存期4.7个月，已在日本获批用于脑胶质瘤治疗
  • 溶瘤腺病毒DNX-2401、溶瘤疱疹病毒CAN-3110在部分患者中表现出较好疗效，目前暂无大规模Ⅲ期临床数据
• CAR-T细胞治疗
  • 目前多处于Ⅰ期临床探索阶段，靶标包括EGFRvⅢ、EphA2、HER2、IL13Rα2等，部分患者有临床获益
  • CARv3-TEAM-E T细胞：Ⅰ期INCIPIENT临床显示，3名EGFRvⅢ阳性复发GBM患者接受脑室内给药后肿瘤快速显著缩小，但疗效持久性有限

中医药治疗

• 中医理论认知
  • 归属范畴：对应中医“中风病”“真头痛”“癫痫”“厥逆”“积证”“岩证”等范畴
  • 病因病机：由脏腑气血亏虚、邪气侵犯所致，与风、火、痰、瘀、毒、虚相关，属本虚标实、虚实夹杂，常见证候为气滞血瘀、痰瘀互结、毒瘀交夹、肝肾阴虚、气阴两虚
• 常用治疗药物
  • 中药：软坚化痰类（白僵蚕、半夏、南星、天葵子等）、活血散结类（红花、蜈蚣、全蝎等）
  • 中药活性成分：川楝子、姜黄醇等可通过抑制细胞周期、诱导凋亡、抑制血管增生、阻断细胞侵袭迁移等拮抗胶质瘤细胞，目前多处于临床前研究阶段
• 分阶段治疗方案
  • 术前：以实邪为主要矛盾，治以祛瘀、化痰、通络为主，滋肝养阴为辅，可选半夏白术天麻汤、化坚丸加减
  • 术后：以本虚为主要矛盾，治以健脾养心、益气活血通络为主，辅以化瘀利水，可选补阳还五汤、补中益气汤加减
  • 放化疗期：以正邪交攻为主要矛盾，治以益气祛瘀、解毒为主，辅以健脾、滋补肝肾，可选益气祛瘀解毒方、六味地黄丸加减
• 治疗价值
  • 可减轻临床症状，降低放化疗毒副作用，适用于术前、术后恢复、放化疗、缓和治疗全阶段
  • 可补益脾肾、调和气血、活血化瘀，改善患者基础健康状态，提高生活质量

临床疗效评估与随访

术后评估

• 推荐术后2448小时内行MRI检查评估切除程度，术后72小时至23周内不建议复查MRI，首次术后复查在术后2~3周后进行
• 随访方案：放疗结束后的MRI作为辅助治疗评价基线，每3~6个月行神经科查体及MRI复查，出现病情变化时调整复查频次
• 特殊情况鉴别：放疗结束后4~8周的增强灶需鉴别假性进展与真性进展，疑似进展需后续复查确认；免疫治疗后出现符合进展标准的影像学改变但临床无明显恶化者，需持续随访评估

疗效评估标准（RANO 2.0）

同时存在增强和非增强病灶的评价

• 完全缓解（CR）
  • 所有增强、非增强靶病灶及不可测量、非靶病灶完全消失
  • 除放疗反应外无新发强化病灶，无新发T2/FLAIR异常信号
  • 停用皮质类固醇或仅用生理替代量
  • 临床症状稳定或改善
  • 未完成4周确认扫描、基线仅存不可测量病灶者不可判定为CR，最优评价为SD
• 部分缓解（PR）
  • 增强、T2/FLAIR靶病灶两垂直直径乘积之和减少≥50%，或体积之和减少≥65%，持续4周以上
  • 除放疗反应外无新发增强病灶，无新发T2/FLAIR异常信号
  • 可测量、非可测量及非靶病灶无进展
  • 皮质类固醇使用量不高于基线剂量
  • 临床症状稳定或改善
  • 强化病变达PR则非强化病变需至少达SD，反之亦然
  • 未完成4周确认扫描、基线仅存不可测量病灶者不可判定为PR，最优评价为SD
• 微小缓解（MR，仅适用于非增强病灶）
  • T2/FLAIR可测量病灶两垂直直径乘积之和减少25%~50%，或体积之和减少40%~65%，持续4周以上
  • 无新发病灶，除放疗反应外无新发T2/FLAIR异常信号、无新发或增大的增强信号
  • 非可测量、非靶病灶无进展
  • 皮质类固醇使用量不高于基线剂量
  • 临床症状稳定或改善
  • 增强病灶需至少达稳定才可判定为MR
  • 未完成4周确认扫描、基线仅存不可测量病灶者不可判定为MR，最优评价为SD
• 疾病稳定（SD）
  • 不满足CR、PR、MR、PD标准
  • 增强和非增强靶病灶稳定
  • 无新发病灶，除放疗反应外无新发T2/FLAIR异常信号、无新发或增大的增强信号
  • 非可测量、非靶病灶无进展
  • 皮质类固醇使用量不高于基线剂量
  • 临床症状稳定或改善
• 疾病进展（PD）
  • 与基线或治疗后最佳反应相比满足任意1条：
    • 皮质类固醇剂量稳定/增加（排除放射反应、水肿等其他原因），增强/非增强靶病灶垂直直径乘积总和增加≥25%，或增强靶病变总体积增加≥40%
    • 出现新发增强/非增强病灶
    • 出现明确脑膜转移病灶
    • 非可测量病灶明确进展（垂直直径从至少5mm×5mm增至≥10mm×10mm）
    • 现有非靶病灶明确进展
    • 排除皮质类固醇减量、非肿瘤原因导致的明确临床症状恶化
    • 未能进一步随访评估，除非死亡/病情恶化与本病无关
  • 无肿瘤相关临床恶化时，单独皮质类固醇加量不作为PD判定依据；影像稳定、皮质类固醇因非肿瘤相关原因加量时需密切观察，激素可减至基线判定为SD，肿瘤相关临床症状恶化则判定为PD，PD日期为首次激素加量时间点

康复治疗

运动障碍治疗

• 病因：可由肿瘤本身、手术、放化疗并发症导致
• 基础方案：以运动疗法为主，包括体位摆放、关节活动度练习、肌力训练、耐力训练、神经肌肉促进技术训练、平衡及协调性训练、步态训练、呼吸训练，方案需匹配患者临床状态
• 运动建议：身体条件允许的患者每周至少150分钟中强度或75分钟高强度有氧运动，搭配2组主要肌群强化锻炼
• 特殊治疗：术后运动功能障碍患者可采用经颅磁刺激促进功能网络重塑，缩短功能障碍持续时间、降低永久性功能障碍发生率

感觉障碍治疗

• 病因：多为体感通路直接损伤，化疗诱导的神经病变可导致本体感觉丧失
• 治疗方案：原发疾病控制或停用致损伤化疗药物后症状可缓解；可行物理疗法，训练患者依赖视觉代偿感觉，指导使用拐杖等辅助设备补偿下肢本体感觉不足

言语-语言障碍治疗

• 分类：包括构音障碍、失语症
• 训练方案：根据评定结果选择言语功能恢复训练（语音训练、听觉理解训练、口语表达训练等）或非言语交流训练（手势语、画图、交流板、交流手册、电脑交流装置使用训练等）

吞咽障碍治疗

• 发病情况：约63%脑肿瘤患者早期康复阶段出现吞咽障碍，50%患者出院时可恢复正常饮食
• 治疗方案：包括调整营养摄入途径、吞咽功能康复训练、调整食物性状与进食体位、相关护理与教育

认知障碍治疗

• 病因：可由肿瘤本身、肿瘤相关癫痫、手术、放疗、抗癫痫药物、化疗、皮质类固醇应用、心理因素导致
• 表现：记忆缺陷（以工作记忆为主）、执行功能、注意力、定向力、视空间功能障碍
• 治疗方案：认知康复包括认知缺损相关教育、以患者生活及工作需求为导向的适应性治疗、修复性治疗，可改善患者认知功能

心理治疗

• 针对患者焦虑抑郁，可通过心理干预缓解
• 中重度焦虑抑郁患者可酌情予对应药物
• 需兼顾患者家属、护工的心理支持和教育

作业治疗

• 以日常生活、工作相关作业活动为训练方式，目标是提升患者生活自理、工作及休闲活动独立能力
• 包含基本日常生活作业治疗、创造价值类作业治疗、文娱性作业治疗、教育性作业治疗、辅助支具使用训练

康复工程

• 针对肢体无力、平衡障碍可制作辅助器具改善日常生活能力
• 佩戴踝足矫形器改善足下垂
• 使用四脚杖、标准/半助行器降低站立、步行跌倒风险

康复相关药物治疗

• 康复过程中出现肢体痉挛疼痛、感染、焦虑抑郁等可酌情对症用药
• 需谨慎使用对症支持药物，避免其导致认知功能障碍
• 不建议针对预防或治疗认知下降使用相关药物

缓和治疗

缓和治疗概述

• 为生存期有限患者及家属提供全面整合照护，目标是减轻症状、维持或改善功能、提升生活质量，不追求延长生命或治愈疾病
• 需在疾病早期与延长生命的疗法整合使用，脑胶质瘤患者多数无法治愈，缓和治疗尤为重要，老年患者更需早期介入
• 生命终末期定义为临终前最后3个月

缓和治疗基本原则

• 以患者为中心，优先关注患者意愿、舒适与尊严
• 不以治愈疾病为焦点
• 正视并接受死亡的自然进程，不使用医疗手段抗拒死亡
• 不加速也不延缓死亡，不实施安乐死，不为死亡进程不可逆者强行延命

缓和治疗症状管理

• 核心为症状控制，常见症状包括头痛、癫痫、静脉血栓、疲劳、情绪行为障碍，对症方案需随病情动态调整
• 癫痫管理
  • 好发于低级别、含少突胶质成分、IDH突变型患者，属于结构性癫痫，发作类型为局灶性起源相关发作
  • 符合诊断者需长期抗癫痫治疗，以最低有效剂量为目标，避免使用肝药酶诱导类药物，首选左乙拉西坦单药治疗
  • 无发作1~2年可考虑逐渐减停药物，肿瘤残留或疾病进展合并癫痫者需无限期用药
  • 无癫痫病史的新诊断患者不推荐预防性抗癫痫用药，围术期预防性用药无明确获益，临床常见方案为开颅幕上肿瘤切除术后用药1~2周
• 脑水肿与颅高压管理
  • 常见原因包括高级别胶质瘤瘤周水肿、放疗所致脑损伤
  • 常用甘露醇、皮质类固醇控制症状，皮质类固醇可能影响抗肿瘤治疗疗效、存在多种副作用，无症状或症状轻微者需限制使用，无需用于术前、放疗预防，术后需尽早停用
  • 脑水肿明显患者可使用贝伐珠单抗减轻症状、避免激素依赖
• 静脉血栓栓塞管理
  • 高级别胶质瘤发生率约30%，低级别约10%，危险因素包括既往血栓史、高龄、肢体瘫痪、高级别肿瘤、手术、化疗、类固醇/贝伐珠单抗使用等，IDH突变型患者风险更低
  • 无法下地患者术前启用间歇充气加压泵，存在高危因素且出血风险低的患者术后24小时可加用低分子肝素，预防时长无统一标准
  • 已发生血栓且无禁忌者需长期使用低分子肝素或口服抗凝药治疗

生命终末期护理

• 谵妄管理
  • 临终前3个月发生率71%，临终前1周达95%
  • 首先针对病因治疗，控制不佳者可尝试低剂量氟哌啶醇
• 营养与呼吸支持
  • 吞咽困难为常见症状，可引发误吸及呼吸系统症状
  • 终末期肠外营养、补液无明确获益，呼吸系统症状无特效治疗药物
• 预立治疗规划
  • 提前为患者制定终末期医疗护理目标，适配患者决策能力下降的疾病特点
  • 可改善疾病管理、提升终末期照护质量、提高患者家属满意度，降低家属不良情绪
• 医患沟通与组织
  • 需告知患者及家属终末期救治可选择有创救治或姑息减痛方案，保障知情选择权
  • 可组织家属沟通讨论相关选择